Problemes sexuals

En els trastorns de l'orgasme masculí s'han de considerar els aspectes físics (biològics o mèdics) i psicològics.

Fisiologia de l'orgasme masculí

De la fisiologia de la fase d'orgasme masculí interessa destacar que consta de tres subfases: emissió espermàtica, formació de la cambra de pressió i expulsió seminal. En l'emissió, la contracció de la musculatura genital interna (deferents, vesícules seminals, pròstata i glàndules auxiliars) transporta el conjunt de l'esperma, (espermatozoides i altres components del plasma seminal) fins a la uretra posterior. Seguidament, per estímul simpàtic es contreuen els esfínters uretrals intern i extern, en tant que en relaxar-se la uretra inframontanal forma l'anomenada cambra de pressió, que conté el semen aquí secretat. Finalment la contracció tònic-clònica de la musculatura periuretral i perineal augmenta la pressió del semen acumulat en la uretra posterior, la qual cosa força l'obertura i relaxació de l'esfínter uretral extern estriat i projecta el semen a l'exterior entre 3 i 5 emboladas.

Durant l'emissió, la majoria d'homes experimenta la sensació subjectiva d'imminència eyaculatoria o punt de no retorn. La consciència o no d'aquesta sensació és un aspecte interessant a considerar en el tractament d'ejaculació precoç.

Aspectes psicològics a tenir en compte

El desconeixement de la fisiologia sexual masculina i les falses creences sobre el control eyaculatorio pot portar al fet que alguns homes s'autoqualifiquin d'eyaculadores precoços. Per aquest motiu molts dels homes que arriben a consulta manifestant queixes sobre la rapidesa de la seva resposta no responen al diagnostico d'una disfunció sexual, sinó que poden tenir expectatives exagerades sobre el seu control eyaculatorio.

Els símptomes sexuals presenten un grau d'intensitat molt diferent, així com són diferents les circumstàncies en les quals poden manifestar-se en major o menor mesura. Per això s'haurà de valorar fins a quin punt l'home o la parella presenten una o diverses disfuncions sexuals o simplement necessiten informació, aclariments tranquil·litzadors. En particular, davant l'ejaculació precoç podem trobar-nos amb parelles o nois joves, amb poca experiència i expectatives exagerades sobre l'acompliment sexual.

Consideració a l'orientació del desig sexual de l'home

Com la resta de les disfuncions sexuals, els trastorns de l'orgasme es donen en relacions i/o parelles heterosexuals o homosexuals.

Aprendre a entendre's i a tenir influència sobre el propi cos permet gaudir del sexe i implica responsabilitzar-se de la seva pròpia sexualitat

En la disfunció orgàsmica masculina, bé es tracti d'ejaculació precoç o retardada, es fa referència de manera fonamental a la intromissió intravaginal (relació heterosexual) per ser la queixa més freqüent, tant per ser majoria la població heterosexual com perquè la pràctica del coit anal no està tan estesa dins de les mateixes relacions heterosexuals, i fins i tot podem trobar que la disfunció es presenti només davant el coit vaginal, però no en l'anal ni l'oral.

En les relacions homosexuals de l'home homosexual, la disfunció de l'orgasme masculí es presenta davant el coit anal. També podem trobar que, sense que es doni la penetració ni vaginal ni anal, l'home considera que la seva resposta és massa ràpida interferint en la trobada sexual, encara que no es tracti de penetració.

Les claus del diagnòstic i tractament són les mateixes tant si es tracta de relacions heterosexuals o homosexuals, com si la disfunció es presenta davant el coit vaginal, l'anal, està generalitzada a tota forma de coit o es dona en altres pràctiques sexuals.

Incompliment de la seqüència ejaculació-plaer-orgasme

En general s'identifica ejaculació amb orgasme, encara que es poden produir ejaculacions no plaents sense que mediï cap explicació mèdica. Es creu que la principal raó és que el cervell no percep la sensació de l'ejaculació, i si la rep no les tradueix com a plaer. El control de l'ejaculació és una de les preocupacions de l'home quan s'enfronta a la trobada amorosa. Utilitzem la paraula "enfronta" perquè en moltes ocasions és la que millor reflecteix l'inici de les relacions amoroses, que es viuen més com un repte que com una trobada compartida de plaer. Així, el moment precís de l'ejaculació, ni molt aviat, ejaculació precoç, ni molt tard, ejaculació retardada, es converteix en preocupació predominant, que pot derivar en angoixa. Les interferències en aquest procés impacten de manera negativa en l'home, minant la seva autoestima i, amb freqüència, arribant a deteriorar el conjunt de la relació de parella

Anorgasmia femenina

L'orgasme femení és un procés complex que té components biològics, psicològics i socials. Aquests últims són claus, fins a l'extrem que estudis antropològics demostren que en aquelles cultures en què es permet que la dona gaudeixi del sexe com el fa l'home, la dona té orgasmes; mentre que en cultures que se censura el plaer femení, la dona té moltes més dificultats per a aconseguir un orgasme. No en va, la ment humana rep els estímuls sexuals del cos, però el seu procés no és una cosa mecànica. La resposta a aquests estímuls és processada d'acord amb unes normes d'usos i costums apresos i practicats. Si la dona té sentiments positius cap al sexe, gaudirà d'ell. Per contra, si de manera conscient o inconscient considera el sexe com una cosa perillosa i brut, tindrà molt difícil el seu gaudi. L'anorgasmia és l'absència persistent de l'orgasme després d'una fase adequada d'excitació en l'activitat sexual. Es tracta d'un problema que pot ser diagnosticat i tractat, i en la majoria de les ocasions, curat.

Causes de l'anorgasmia

La falta d'orgasme pot durar tota la vida si no es posen mitjans per a remeiar-ho. En aquests moments s'ha fet un pas molt important: la dona reivindica la seva necessitat, el seu gust i el seu dret al plaer sexual. Per això, en l'actualitat, l'orgasme femení s'ha convertit en motiu recurrent quan es parla de sexe. No obstant això, han estat tants els anys en què s'ha negat la seva existència o el seu dret que no és estrany que a una mena de dona no tan minoritari li resulti molt difícil aconseguir un orgasme de manera habitual o fins i tot no l'hagi experimentat en cap ocasió.

Aquesta disfunció sexual es relaciona amb el desconeixement de la pròpia anatomia i funció genital, en particular de la funció del clítoris i de l'eficàcia de l'estimulació. De manera tradicional s'ha considerat a l'home responsable del plaer, plantejament que ha danyat a la sexualitat femenina i a la parella, perquè, a més d'oferir una visió masclista de la sexualitat, limita la relació sexual al coit. No obstant això, segons els estudis, el coit no és el més efectiu per a provocar l'orgasme femení. L'estimulació directa del clítoris i de la zona de voltant pot donar lloc a un orgasme sense penetració en la vagina. Això és el que ocorre amb la masturbació i en la relació manual i oral amb un company. Per descomptat, l'orgasme pot també produir-se durant el coit, perquè en aquests moments el clítoris és estimulat de manera indirecta: els moviments d'entrada i sortida del penis constitueixen una fricció del caputxó del clítoris, estimulant així aquest òrgan. A més, amb els moviments de la parella, la zona clitórica entra en contacte amb l'os púbic de l'home. De qualsevol forma, que la dona no viva un orgasme durant el coit no vol dir que no gaudeixi de la penetració. La penetració vaginal sol resultar una experiència molt plaent i plena, encara que no s'aconsegueixi l'orgasme a través d'ella.

Solucions

Coneixement del cos

En primer lloc, aconseguir l'orgasme depèn del coneixement que la dona tingui del seu cos i de l'habilitat que hagi desenvolupat per a excitar-se sexualment. L'orgasme pot ser induït per estimulació eròtica genital i no genital. Hi ha dones que poden orgasmar per carícies en els pits. Unes altres refereixen orgasmes durant el somni. Tota la zona del clítoris i la paret anterior de la vagina són zones d'alta excitabilitat.

Condicions adequades

L'excitació sexual està influïda per l'estat físic: cansament, malaltia, convalescència; l'estat d'ànim: fatiga, distracció, empipament, preocupacions; i altres factors d'indubtable importància com són els nivells hormonals, la presa d'anticonceptius, l'edat, o l'ús de fàrmacs. També la situació concreta determina la capacitat de sentir plaer. Les primeres experiències en cotxes o en situacions estressants, com les que han de viure tants joves, són poc adequades per a iniciar-se de manera satisfactòria en el plaer sexual. Tant per a elles com per a ells.

Autoestima i autoconcepte

És important la capacitat per a sentir-se còmoda amb una mateixa. Un gran nombre de dones se senten insatisfetes amb alguna part del seu cos i amb freqüència aquestes preocupacions influeixen en la manera de trobar-se amb elles mateixes, en general i com a éssers sexuals, en particular. Aprendre a entendre's i a tenir influència sobre el propi cos permet començar a gaudir del sexe pel cúmul d'experiències sensorials i emocionals que pot proporcionar. Això implica fer-se una mateixa responsable de la seva pròpia sexualitat.

Actituds davant la sexualitat

Els valors relacionats amb la sexualitat i afectivitat transmesos en l'ambient familiar poden influir sobre la pròpia actitud cap al sexual. És freqüent que la dona creixi en una societat (com és la tradicional occidental i la de gran part dels anomenats països del tercer món) en la qual el model de sexualitat no és respectuós amb la femenina. En alguns casos, la mare i les dones respectables apareixen com a éssers asexuats, quan no clarament antisexuals.

Història sexual i amorosa

Els sentiments sobre les relacions actuals o passades, tant a nivell emocional com sexual, influeixen en la vivència orgàsmica. Dones amb dificultat per a sentir orgasmes han tingut experiències sexuals desagradables o poc estimulants. Han pogut viure amors desgraciats, per la qual cosa temen deixar-se portar i sentir-se dependents de la persona amb la qual comparteixen plaer sexual, i que aquesta els abandoni i els faci sofrir.

Els sentiments sobre les relacions passades o actuals, tant a nivell emocional o sexual, influeixen en la vivència orgàsmica

Model inadequat de relació sexual

Una altra causa freqüent d'anorgasmia són els patrons de relació sexual inadequats. El model de relació on a penes existeixen carícies i no hi ha preàmbul dificulta que la dona estigui prou excitada per a aconseguir l'orgasme. D'altra banda, aquest tipus de trobada acaba quan l'home ejacula, que sol ser molt aviat, màximament si tampoc ha existit preàmbul. Així que és molt difícil, gairebé impossible, per a la dona tenir un orgasme en aquest escenari. En aquesta situació la dona se sol quedar, al principi de la relació, confosa, frustrada, incòmoda i tibant. I amb el temps, si no ha estat capaç de modificar el panorama, l'acumulació de frustració unida a la resignació la porta a desitjar que ell acabi com més aviat millor i no la molesti més. Amb el temps, aquesta anorgasmia es converteix de manera irremeiable en falta de desig.

Les pors

Són tan variats que cadascú pot agregar el seu, i són molt eficaços a inhibir el plaer i bloquejar la resposta. La por a l'embaràs, por de ser sorpresa, por al dolor, desconfiança davant la parella -especialment en les primeres relacions-, por de quedar malament, vergonya...

Aprendre a tenir orgasmes

Aprendre a tenir orgasmes o a tenir-los amb major facilitat no és més que una part d'un procés d'evolució sexual que es prolonga durant tota la vida. Conèixer el propi cos i les seves reaccions ajuda a tranquil·litzar-se, però saber quina falla o la causa que provoca la dificultat per a aconseguir l'orgasme no és suficient per a produir un canvi. Aquest canvi és un procés actiu que implica, entre altres coses, fer-se una mateixa responsable de la seva pròpia sexualitat.

El creixement sexual i el cultiu d'una forma d'expressió sexual més plaent, amb parella o sense ella, han de començar pel coneixement d'una mateixa.

El tractament de l'orgasme va encaminat a intervenir en les causes que mantenen la dificultat orgàsmica. Bona part de les anorgasmias tenen a veure amb el desconeixement del cos i la falta d'habilitat de la dona per a estimular-se, per la qual cosa la masturbació directa resulta molt efectiva per al tractament.

La majoria de les dones que no orgasman no solen presentar altres problemes sexuals i la seva falta d'orgasme és conseqüència de l'escassa o nul·la educació sexual per al plaer. Per això, l'autoajuda facilita que les dones que tenen dificultats o no puguin aconseguir l'orgasme.

Ejaculació precoç

Juntament amb la disfunció erèctil, l'ejaculació precoç (EP) és la queixa masculina de naturalesa sexual més freqüent en consulta sexológica. Dades recollides per Carrobles i Sanz (1991) mostren que la prevalença oscil·la, segons autors, entre el 15% i el 40% de la població masculina. No obstant això, s'ha detectat que en els últims anys la incidència disminueix.

A què diem ejaculació precoç

Es parla d'ejaculació precoç quan es produeix una resposta eyaculatoria davant una estimulació sexual mínima, abans, durant o poc temps després de la penetració, i abans que la persona ho desitgi, encara que en aquest punt cal tenir en compte que alguns homes, en part a causa d'escassa informació sexual adequada, tenen expectatives poc realistes sobre la resposta eyaculatoria masculina. Els models de referència que ofereix la pornografia són tan poc realistes com l'amor romàntic d'algunes novel·les.

En la resposta eyaculatoria s'han de tenir en compte factors que influeixen en la durada de la fase d'excitació, com l'edat -no és el mateix la resposta d'un jove, molt més ràpida- la novetat -davant una parella nova se sol sumar el nerviosisme propi de la situació, amb una major excitació pel nou de l'estímul, o la falta de costum si fa temps que no s'han tingut relacions sexuals, el llindar d'excitació pot estar tan sensible que pot desencadenar una resposta inversament proporcional a les ganes que té l'home de "quedar bé" i de gaudir el moment. Per això és molt important considerar que una resposta ràpida, fins i tot ultraràpida en aquestes circumstàncies, no és més que una resposta concorde a les circumstàncies i no un problema sexual. No obstant això, molts homes se senten insegurs davant la seva resposta fisiològica, sobretot per la falsa creença que quan l'home ejacula s'acaba l'acte amorós. La vinculació del sexe de manera exclusiva amb la reproducció és responsable d'aquest malentès. Si l'home ja ha ejaculat sembla que continuar la trobada no té sentit. Aquesta falsa creença ha fet molt de mal a la relació de parella, centrant la trobada amorosa de manera exclusiva en el coit i instaurant la seva final en l'ejaculació masculina.

Dades de Kinsey

En la nostra cultura, almenys fins no fa molts anys, la concepció del plaer era cosa exclusiva de l'home i la sexualitat femenina estava negada. En aquest context, preocupar-se per la precocitat de l'ejaculació era insopechable. De fet, en 1948 Kinsey va trobar que tres quartes parts dels homes casats estimaven que solien ejacular en els dos primers minuts després de la penetració vaginal.

Definició de Masters i Johnson

En 1966, Masters i Johnson defineixen l'ejaculació precoç com la "incapacitat per a retardar el reflex eyaculatorio durant la penetració el temps suficient com per a satisfer a la seva parella en el 50% de les experiències de coit". Aquesta asserció reflecteix una subtil modificació del punt de vista: "el plaer de les dones és cosa d'homes". Es generalitza així en la societat el reconeixement de la sexualitat femenina. Encara que es manté el rol de l'home com a responsable de l'orgasme de la dona, paradoxalment d'estrella de l'actuació el converteix en víctima indefensa. És l'època en la qual es diuen frases del tipus "no hi ha dones frígidas sinó homes inexperts". S'obre la porta perquè legions d'homes se sentin culpables, disfuncionals, malalts en suma perquè la seva parella no aconsegueix l'orgasme durant el coit i, encara més terrible exigència, no el fa de manera simultània amb ells.

Altres definicions

Van continuar proposant-se definicions d'ejaculació precoç basades en criteris quantitatius de mínims. Es calculava la durada mínima del coit, que havia d'oscil·lar entre 30 segons i 2 minuts, o el nombre de moviments pelvians intravaginals preeyaculatorios, que havien de ser entre 3 a 5 com a mínim per a descartar la precocitat. Tots aquests intents d'objectivar una definició d'ejaculació precoç han estat estèrils i a vegades han contribuït fins i tot a generar insatisfacció i frustració en bona part de la població.

Aportacions de Kaplan

En 1974 Kaplan va percebre que una clau de l'ejaculació precoç radicava en la falta de percepció de les sensacions eròtiques una vegada que el subjecte se sent intensament excitat. Va definir llavors la precocitat com aquella ejaculació en la qual "l'home és incapaç d'exercir un control voluntari sobre el seu reflex eyaculador, amb el resultat que una vegada està excitat sexualment aconsegueix amb molta rapidesa l'orgasme". Aquesta definició suposa que "el plaer de l'home és cosa de l'home". Si bé implica un progrés en ressaltar que en la relació sexual el plaer propi és responsabilitat personal de cadascun dels implicats. Aquesta definició va ser interpretada de manera confusa per molts professionals de la salut com una descripció quantitativa de màxims. Així, encara és possible trobar professionals que afirmen que la durada del coit ha de ser tota la que l'home vulgui, i que no sent així, estem davant un eyaculador precoç. De nou estem davant la figura del guaridor com a paradoxal generador d'angoixa i malestar.

Els factors psicològics són els més freqüents en el patiment d'ejaculació precoç, per un aprenentatge anòmal de la sexualitat, per ansietat o por

Kaplan, en la mateixa obra de 1974, contribueix a l'evolució del concepte de precocitat sense pretendre'l de manera directa quan afirma, en referència a la sexualitat femenina, que el fet de no tenir orgasmes vaginals podria representar "una variant normal de la sexualitat femenina". Tant dones com homes poden relaxar-se -i, per tant, estar més prop del plaer- al no sentir la pressió d'una exigència amb freqüència frustrant d'orgasme femení coital.

En definitiva, continua resultant-nos útil la definició de Kaplan, "orgasme o ejaculació abans que la persona ho desitgi", però afegint, com a matís clarificador, alguna cosa que la pròpia Kaplan va haver d'aclarir en un text dedicat a l'ejaculació precoç (Kaplan, 1990). Així, com a claus diagnòstiques de precocitat utilitzem la frase "home amb absència d'un raonable control del seu reflex eyaculatorio". Amb "raonable" subratllem que estem davant un problema pluricausal, de manera que s'ha de tenir en compte, en cada cas, els factors que puguin estar incidint en la precocitat de la resposta. Amb totes aquestes consideracions, l'ejaculació precoç és un problema sexual que en general té un pronòstic molt favorable, sobretot en homes joves. És molt excepcional que el component orgànic sigui rellevant. La immensa majoria dels casos són primaris i responen a causes psicològiques. Una bona part dels casos d'ejaculació precoç es poden resoldre o millorar de manera notable amb intervenció sexológica adequada.

Factors psicològics

Els factors psicològics són, sense cap dubte, els més freqüents. Com s'ha assenyalat, no és inhabitual en els joves, si bé amb el temps molts van aprenent a realitzar un raonable control de la seva ejaculació. Alguns dels factors psicològics més comuns són:

Aprenentatge anòmal

Són freqüents les històries de masturbació primerenca seguida de culpabilitat; missatges antisexuals en la infància o expectatives exagerades. A vegades s'han tingut primeres experiències sexuals problemàtiques, amb prostitutes o en situacions en les quals la rapidesa en el coit ha estat la pauta.

Ansietat

Per tenir una personalitat ansiosa. En alguns casos l'ejaculació precoç ve donada per un grau d'ansietat important propi de la personalitat ansiosa.

Associada a la conducta sexual

Quan l'ansietat s'associa a la conducta sexual pot aparèixer l'ejaculació precoç. És molt freqüent en els joves la inseguretat primerenca en el paper sexual, sobretot quant menor és la seva autoestima. Retroalimenten l'ansietat els sentiments de vergonya o culpa després de l'experiència reiterada de precocitat. És un error freqüent pensar que es pot resoldre l'ejaculació precoç amb ansiolítics o anestèsics locals (associats a condó, gel, crema, etc.) Alguns homes empren pensaments distractores o arriben fins i tot a les autolesions per a distreure l'atenció. Aquestes pràctiques estan absolutament contraindicades i parteixen d'un plantejament equivocat, pel fet que l'activitat sexual requereix de l'activació general. En la mesura en què l'home es va relaxant o disminueix la seva percepció sensorial, s'allunya d'una eficaç disposició al plaer sexual.

El sexe necessita l'activació en el nostre sistema nerviós central dels circuits lligats al plaer i no la dels lligats a l'estrès o ansietat, que la seva posada en marxa interfereix en els primers. Això ocorre en alguns casos en els quals la por d'experimentar la precocitat acaba descarrilant en alguna cosa pitjor, la disfunció erèctil.

Por

La por mobilitza l'ansietat. Qualsevol forma de por que s'associï al moment de l'experiència sexual pot actuar propiciant la precocitat. Poden ser pors profundes, al compromís, a la intimitat o simplement la por de tornar a experimentar la precocitat, que el porta amb freqüència a convertir-se en el seu propi espectador, acte examinant-se des de molt aviat en el joc sexual, de manera que, sense pretendre'l, descarrila en l'ansietat pel rendiment en lloc del plaer. A vegades, la por juga un notable paper inhibidor que pot portar a evitar les trobades sexuals davant el sofriment que poden suposar.

Factors orgànics

Les causes esdevingudes per problemes orgànics són excepcionals entre el conjunt d'homes afectats per ejaculació precoç. Es tracta de problemes urològics o neurològics. Se solen donar quan l'ejaculació precoç és secundària, és a dir, sorgeix després d'un període de normalitat, entesa com de raonable control eyaculatorio.

En aquests casos es pot deure a la presència de processos inflamatoris i infecciosos en la pròstata i/o uretra. També neuropaties que afectin el reflex orgàsmic, perifèriques, en medul·la espinal o en centres superiors poden ser causes de quadres de "incontinència eyaculatoria" secundària, que és possible trobar en l'esclerosi múltiple o en altres trastorns neurològics degeneratius.

Tractament

Exposarem els recursos utilitzats de manera general en la teràpia sexual dels problemes d'ejaculació precoç.

Millorar la comunicació de la parella

Disposar d'un lloc adequat per a mantenir relacions sexuals, de temps per a la intimitat i de control conceptiu de l'acte, permet millorar el ritme d'ejaculació

La parella està afectada quan és present l'ejaculació precoç. És important atendre el malestar de la parella, d'aquí ve que amb freqüència no es vas entreveure únicament a l'home disfuncional. El mer fet de citar a tots dos en consulta per a parlar de la seva preocupació sol exercir un poderós efecte que propicia la millora de la seva comunicació. Altres aspectes que l'entrevista amb tots dos membres de la parella permet explorar i que poden ser determinants per a la intervenció són la vulnerabilitat de l'home cap a l'actitud de la parella i, en suma, la situació d'aquesta: des de més o menys còmplice fins a graus importants d'hostilitat i conflicte, en els quals la preocupació per la precocitat els permet no afrontar els veritables problemes entre tots dos. Tot això sense oblidar aspectes més elementals en aparença, com la disposició d'un lloc adequat per a mantenir relacions sexuals, disposició de temps per a la intimitat com a amants, la por a l'embaràs o la decisió sobre mètode anticonceptiu a utilitzar.

Prescripcions conductuals

Un recurs tècnic freqüent en la intervenció amb disfuncions sexuals, també amb l'ejaculació precoç, és l'anomenada focalització sensorial. Aquests exercicis solen corregir errors en els quals cau la parella disfuncional, com el joc eròtic restringit i l'evitació de les relacions sexuals. En essència consisteix a plantejar un programa de carícies a realitzar en la intimitat, destinades a aconseguir que la parella descobreixi claus per a resoldre el problema. Aquest programa sol incloure indicacions com ara:

En les primeres fases, sol prohibir-se el coit, per a allunyar la font d'ansietat sexual en la parella. En el seu lloc, es van proposant, a mode de jocs, formes d'acostament físic que progressen quant al grau de genitalidad que comporten.

Sempre en funció del cas, tècniques com la de parada-arrenqui. Igual que ha pogut fer l'home tot sol, quan aquest és estimulat per la seva parella, haurà d'avisar quan noti que s'aproxima al punt de no retorn, i aquesta detindrà l'estimulació. Això es repeteix diverses vegades fins que es permet alliberar l'ejaculació.

Pinçament

Una variant més severa i molt poques vegades necessària consisteix a detenir l'estimulació i a més pinzar el gland, amb el que s'interromp de manera dràstica el progrés de l'excitació. En estat d'erecció, el pinçament no és una maniobra dolorosa quan es fa de manera adequada. La tècnica de parada-arrencada esmentada sol oferir resultats equivalents.

Prescripcions paradoxals

En alguna ocasió, davant homes amb una precocitat recalcitrant, i sempre estant d'acord la seva parella, es prescriu que al llarg d'un temps determinat, una setmana per exemple, sigui el més precoç possible. Aquest tipus de prescripció plantejada de manera adequada pot desbloquejar i fer progressar de manera radical la situació clínica.

Tractament de causes psicològiques més profundes

Com la por a l'èxit romàntic, la por al compromís, la por a la intimitat, l'ambivalència davant la parella, requereixen de les estratègies i experiència d'un terapeuta sexual entrenat.

Recursos farmacològics

La cerca del medicament que resolgui el problema és l'aspiració tant del metge com de l'home que ve a consulta. Ara bé, cal aclarir que encara que existeixen fàrmacs que retarden el reflex eyaculatorio, cap fàrmac cura l'ejaculació precoç. Es tracta per tant d'una manipulació farmacològica que de manera temporal pot resultar-nos útil per a retardar l'ejaculació, però que s'ha demostrat d'escassa utilitat si no està integrada en un marc més ampli de tractament sexológico.

Si realitzem una exclusiva farmacoteràpia de l'ejaculació precoç, correm el risc de recaiguda, fins i tot havent obtingut una millora inicial de la situació, tant per sensibilització i tolerància al fàrmac, com -sobretot- per la persistència dels factors psicógenos no tractats. De fet, una qüestió pendent en les publicacions sobre tractament farmacològic exclusiu per a retardar l'orgasme és quan i com acabar-lo.

Això no ha de desanimar cap a la seva utilització, si bé per a no desaprofitar bons recursos és essencial, si es recorre a fàrmacs, integrar-los amb encert en una teràpia sexual. No obstant això, alguns homes, els menys, sí que poden trobar en el fàrmac una solució a la seva preocupació quan constaten de què disposen d'un producte que poden prendre el dia que volen tenir la possibilitat d'experimentar un increment de la seva latència eyaculatoria. En definitiva, és l'atenta entrevista la que permetrà detectar si estem davant un home amb aquestes característiques, per al qual serà suficient recomanar-li el fàrmac per a ús situacional.

Ejaculació retardada

Aquest problema, molt menys freqüent que l'ejaculació precoç, es presenta clínicament com la seva antítesi. Malgrat que resulti difícil que bona part dels homes ho contemplin com un problema, preocupats com estan per la seva precocitat, entranya major trastorn que l'ejaculació precoç. L'home amb ejaculació retardada sol presentar-se amb un component de malestar molt major que aquell afligit d'ejaculació precoç, i no és infreqüent que arribi a consulta immers en un incipient quadre depressiu. L'ejaculació retardada es manifesta amb diferents graus de severitat en cada home. Alguns sofreixen percebent que necessiten esforçar-se per a arribar a ejacular, mantenint-se en el dubte sobre si ho aconseguiran en cada ocasió. Per a uns altres ocorre que mai poden ejacular amb el coit, i fins i tot ni tan sols davant la seva parella, de manera que alguns ho fan amb posterioritat masturbant-se. En casos més severs, l'home arriba a afirmar no haver ejaculat mai o gairebé mai. En l'home homosexual pot manifestar-se des de retard per a ejacular en el coit anal o oral, fins a impossibilitat d'ejacular amb la parella, amb independència del tipus d'interacció sexual mantinguda.

Avaluació diagnòstica

Així com en l'ejaculació precoç a l'inici de l'entrevista centrem la nostra atenció a determinar l'existència o no de veritable ejaculació precoç, en l'entrevista per ejaculació retardada el diagnòstic sol ser fàcil i immediat. La distinció entre etiologia orgànica o psicógena del retard eyaculatorio es demorarà més. Si el retard és situacional, és a dir, no es presenta en totes les ocasions en què el subjecte ejacula en les seves relacions sexuals o, cosa molt freqüent, no té cap problema quan es masturba, podem descartar absolutament les causes mèdiques, ja que obeeix a raons psicològiques.

Causes orgàniques

L'ejaculació retardada apareix després d'un període de normalitat eyaculatoria. En general és degut a:

• Efectes adversos de fàrmacs que poden esdevenir del tractament del problema invers (l'ejaculació precoç). És el cas de psicofàrmacs; depressors centrals, com l'alcohol; alfa-blocadores hipotensors; antiandrògens.
• Lesions neurològiques: Lesions medul·lars (tumors, traumatismes, esclerosi múltiple...), intervencions com ara la simpatectomía lumbar; neuropaties conseqüents a alcoholisme, diabetis, uremia...

Causes psicològiques

El retard eyaculatorio sol ser primari, és a dir, el perfil més freqüent és el d'un jove, amb trets obsessius de personalitat, que des de sempre ha experimentat el retard o impossibilitat d'ejacular durant el coit o davant qualsevol forma d'interacció sexual. Entre les causes psicològiques que porten a l'ejaculació retardada trobem mecanismes conductuals com l'acte-observació obsessiva o l'atenció desmesurada sobre la parella sexual; factors relacionals com l'ambivalència cap a la parella, i potser enfront de les dones en general, o causes psicològiques més profundes com a por a la intimitat, temor al compromís o conflicte amb l'orientació del desig sexual, és a dir, conflicte d'acceptació de l'homosexualitat.

Tractament

El tractament depèn de la severitat del quadre. Quan la inhibició orgàsmica no és molt severa i cursa amb eventuals retards eyaculatorios, però finalment el subjecte sol ejacular o el fa amb posterioritat tot sol, sol ser suficient aplicar una dessensibilització sistemàtica en viu. Consisteix a establir amb l'home una jerarquia de situacions, des de la menys ansiógena fins a la més temuda, en general l'ejaculació intravaginal. Per a això, per exemple, se li proposa a l'home que de manera gradual vagi tenint relacions sexuals en les quals anirà ejaculant cada vegada més pròxim a la seva parella: en la mateixa casa, en la mateixa habitació, en contacte físic amb ella, que sigui ella qui ho masturbi... fins a verificar que ja està llest per a experimentar el coit sense presentar nivells d'ansietat paralitzants.

Ejaculació retrògrada

No expulsar semen a l'exterior no és preocupant sempre que el pacient conegui que és pel fet que pateix ejaculació retrògrada

Es coneix així a l'orgasme que no produeix una expulsió de semen a l'exterior degut al reflux de l'ejaculat a la bufeta. L'extirpació de la pròstata és la causa més freqüent que això ocorri. El fet de no expulsar semen a l'exterior no és preocupant, sempre que el pacient estigui informat del que li succeeix, perquè així no s'estranyi i espanti, o dubti sobre si l'operació li ha deixat impotent. No ejacular a l'exterior no és una impotència, l'erecció del penis no té per què haver-se perdut. De fet, l'ejaculat es produeix i, si s'observa al microscopi l'orina recollida després de sentir l'orgasme, s'aprecien els espermatozoides en ella. En definitiva, l'home orgasma i ejacula, el que ocorre és que no és a l'exterior on s'expulsa el semen, sinó que reflueix a la seva pròpia bufeta urinària.